整合城镇居民医保一体化现状调研报告

二、二级医院
300
200
50


三
、三级医院
600
550
40
30

四、转外
800
800
35

　　（二）严重慢性疾病门诊费用保障情况比较
　　1、报销病种及标准
　　新农合严重慢性疾病门诊报销病种8个，分别为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（上述2个病种年度最高补偿标准600元）；高血压ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重重糖尿病、重症肝炎、肺结核（上述6个病种年度最高补偿标准300元）。
　　城居纳入门诊费用报销的病种8个，分别为心脏病（心功能2级及以上）、慢性肾病（肾功能失代偿期）、血友病、系统性红斑狼疮、肝硬化（上述5个病种年度最高补偿标准1200元）；接受肿瘤放化疗、血液透析和器官移植抗排异治疗在一个保险年度内发生的门诊医疗费，按50%报销，报销额记入年度住院最高支付限额。
　　2、享受人员情况。20**年，全市新农合严重慢性疾　　病享受对象710人，占全市参保人数的0.12%，城镇居民医保目前还未开展鉴定。
　　(二)药品目录及诊疗项目比
　　1、药品目录：
　　新农合实行全省统一制订的《药品目录》，按不同的行政区域级别规定可使用的药品品种，其中地、市级可使用651种药品，县级可使用607种药品，乡镇可使用524种药品，各统筹区域可结合本地实际，自行增加15%的药品种类，药品不区分甲、乙类。
　　城镇居民医疗保险参照执行全省统一制订的《城镇职工基本医疗保险药品目录》，药品品种2084种，按甲、乙类药分类报销，乙类药品先由个人自付10%后再纳入报销。
　　2、诊疗项目：新农合与城镇居民医保在诊疗项目的管理上一致，都是采取“准入法”和“排除法”进行管理，报销项目基本一致。
　　(五)生育费用比较
　　１、新农合补偿，城镇居民医保不报销的项目：孕产妇生育费用。对参加新农合的孕产妇住院分娩实行的是医疗机构限价收费和农合定额补偿的管理办法。其中：平产乡级限价400元，定补100元，市级限价500元，市级及以上定补200元；剖宫产乡级限价1200元，市级限价1500元，统一定补100元。对产科并发症或合并症者，限价以外的费用按住院补偿政策补偿。
　　2、城镇居民医保报销、新农合不补偿的项目：性病治疗、刮宫和引产费用。
　　（六）运行情况比较
住院人次
住院率
住院费用（万元）
均次住院费用（元）
补偿金额（万元）
补偿比例（%）
优惠减免（万元）
统计时间

合计
50638
9%
9082.4
1794
4073
44.8
20**.1.1至12.31

新农合
34014
2697
793
1800
66.7

2935
710
2419
338
47.6

8133
2674
3288
1340
50.1

1842
714.4
3878
145
20.3

3714
2287
6158
450
44.8

合计
2141
4.20%
876.2
4092
328.9
37.5
20**.7.1至20**.4.20

城镇居民
乡镇卫生院、
社区服务站
237
23
976
13.3
58.1

东门分院
245
68
2775
36.6
53.8
3.4

市中心医院
233
80.7
3465
33
40.9

附属医院
331
123
3714
48.6
39.5

州中心医院
404
233.4
5777
70.7
30.3

优抚医院
4
1.5
3829
0.7
43.7

医保中心报销
687
346.6
5045
126
36.4

　　新农合的补偿水平与城镇居民的报销水平相比而言，各有各的侧重点和相对性，参合农民集中居住在乡镇，其医疗水平与保健理念与城镇居民还有一定的差距，因而政策设置时，参合患者在乡镇卫生院和市中心医院住院的补偿比例高于城镇居民住院报销比例，而城镇居民参保患者在附属医院和州中心医院住院的报销比例则高于参合农民补偿比例。
　　（七）定点医疗机构管理与结算办法比较
　　新农合与城镇居民医保对医疗机构都是采取签订医疗服务协议的方式进行管理，不同之处在于新农合对乡镇卫生院实行“总量控制，按月支付，超支不补”的原则进行结算，对市级医院及市级以上医院据实结算；城镇居民医保对二级以上医院实行“总额控制，按月支付，节余奖励，大病补贴”的原则进行结算，对社区卫生服务站和乡镇卫生院按“定额管理，超支分担”的办法进行结算。

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