整合城镇居民医保一体化现状调研报告
10-15 21:07:43
来源：http://www.qz26.com 调研报告 阅读：8539次
导读：六是保险费征收和经办管理体制不同。保险费征收方面，新农合通过乡镇财经所直接征收，能够方便参保人员的缴费，城镇居民医保的保险费由地税部门负责征收，而地税部门在各乡镇没有工作机构，对保险费采取巡回征收，参保人员缴费不便捷及时，甚至影响到参保人员的看病就医。管理体制方面，乡镇农合办为市农合办的派属机构，人员编制由市农合办统一管理调配，便于市农合办的领导，各乡镇的参保管理工作有专人负责，既能方便参保人员，也能切实加大对定点医疗机构的监管力度，堵塞基金支付的漏洞，提高基金的使用效率，而城镇居民医保在乡镇没有专门的办事机构和人员负责日常的管理监督，仅靠市医保局有限的工作人员通过突击检查、巡回抽查的方式进行管理，管理的力度不够，基金支付过程中存在漏洞。（三）两项制度管理运行中存在的问题。1、在参保人群设计上缺乏总体规划。参保范围存在交叉。按规定城居医保的覆盖范围应该是城镇非就业人口，进城务工农民和失地农民，新农合的覆盖范围是农村人口，而在实际操作中，一是部分农业户籍从业人员在参中城镇职工医疗保险的同时又在户籍所在地参加了
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六是保险费征收和经办管理体制不同。保险费征收方面，新农合通过乡镇财经所直接征收，能够方便参保人员的缴费，城镇居民医保的保险费由地税部门负责征收，而地税部门在各乡镇没有工作机构，对保险费采取巡回征收，参保人员缴费不便捷及时，甚至影响到参保人员的看病就医。管理体制方面，乡镇农合办为市农合办的派属机构，人员编制由市农合办统一管理调配，便于市农合办的领导，各乡镇的参保管理工作有专人负责，既能方便参保人员，也能切实加大对定点医疗机构的监管力度，堵塞基金支付的漏洞，提高基金的使用效率，而城镇居民医保在乡镇没有专门的办事机构和人员负责日常的管理监督，仅靠市医保局有限的工作人员通过突击检查、巡回抽查的方式进行管理，管理的力度不够，基金支付过程中存在漏洞。
（三）两项制度管理运行中存在的问题。
1、在参保人群设计上缺乏总体规划。参保范围存在交叉。按规定城居医保的覆盖范围应该是城镇非就业人口，进城务工农民和失地农民，新农合的覆盖范围是农村人口，而在实际操作中，一是部分农业户籍从业人员在参中城镇职工医疗保险的同时又在户籍所在地参加了新农合；二是城镇居民就业后，未及时退出城镇保险；三是农村户籍的中小学生在城镇中小学读书的是参加新农合还是参加城居没有明确的政策界定；四是在对待失地农民问题上，新农合和居民医保都有权办理，但责任主体不明确。
2、制度之间缺乏有机衔接。一是城镇居民和新农合在医疗保险待遇标准上，没有进行统筹规划，保障的侧重点各自不同，城居对住院保险补偿的重点放在二级以上医疗机构，新农合对住院补偿的重点放在一级和乡镇卫生医疗机构；二是补偿模式不一，城镇居民医保采取的补偿模式是“住院补偿+门诊大病补偿+个人帐户+超限额大病补偿”。新农合采取的是“住院补偿+门诊大病补偿+家庭帐户+个人帐户补偿”，城居医疗保险对超过3万元以上的费用设立了大病医疗保险，而新农合未开设。因此，新农合参保人员发生重大疾病之后的高额医疗费用目前没有制度保障；三是两项制度之间参保人员的身份发生转换后，保险关系的接转同有统一的政策规定，缴费年限的认定没有政策依据，直接影响到参保人员的待遇。
3、存在多头管理，资源浪费。目前，城居医疗保险、新农合和城乡医疗救助分别由劳动、卫生、民政三个部门管理，管理办法、操作程序各不相同，增加了管理运行成本，加重了财政负担，而且业务出现交叉，增加了管理难度。突出表现在一是两项制度的信息网络都是单独开发，增加了管理成本；二是两项制度参保人员的基础数据库分开运行，无法实现信息资源共享，造成资源浪费。可能出现一个人参加两项保险，在统计参保人员时出现重复，重复享受各级财政补助资金；三是参加两项保险的人可能会出现双重享受保障待遇的现象；四是定点医疗机构要成立单独的城镇职工（含城居）医疗保险管理科室和新农合管理科室，分别应对医疗保险经办机构和农合办的管理和费用结算，导致行政成本高、行政效率低，加重了医疗机构的运行成本。而且，医保经办机构和新农合的管理尺度、考核方式也不一致，有可能导致定点医疗机构对两项制度管理的不适应。
四、构建城乡一体化保障制度的思路及步骤
实行医疗保险城乡一体化是大势所需，20**年国务院《关于开展城镇居民医疗保险的试点指导意见》指出：鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合医疗保障资源，为建立统筹城乡医疗保障体制指明了方向和具体要求，设定这样的目标，有利于解决目前部分人群没有参加基本医疗保险制度的突出问题，解除城乡居民后顾之优，改善消费预期，有利于构建和谐社会，使广大人民群众获得更加均等的公共服务，分享经济社会发展成果，但这是一个渐进的过程，在推进一体化建设的过程中，应该把握好以下三个基本原则：
（一）处理好公平、效率和质能的关系。确保城乡居民在医疗保险的资金筹集、待遇补偿、医疗服务等方面都受到公平对待，公平筹资机制要求要有高水平的分担机制，来分散个人的医疗费用风险，同时体现对贫困者的关怀和照顾，医疗服务公平要求制度设计能够公平的对待每一位，不存在性因素，待遇保障公平要求在测算补偿标准时要充分考虑到不同人群的经济负担能力，合理地满足医疗需求。
六是保险费征收和经办管理体制不同。保险费征收方面，新农合通过乡镇财经所直接征收，能够方便参保人员的缴费，城镇居民医保的保险费由地税部门负责征收，而地税部门在各乡镇没有工作机构，对保险费采取巡回征收，参保人员缴费不便捷及时，甚至影响到参保人员的看病就医。管理体制方面，乡镇农合办为市农合办的派属机构，人员编制由市农合办统一管理调配，便于市农合办的领导，各乡镇的参保管理工作有专人负责，既能方便参保人员，也能切实加大对定点医疗机构的监管力度，堵塞基金支付的漏洞，提高基金的使用效率，而城镇居民医保在乡镇没有专门的办事机构和人员负责日常的管理监督，仅靠市医保局有限的工作人员通过突击检查、巡回抽查的方式进行管理，管理的力度不够，基金支付过程中存在漏洞。
（三）两项制度管理运行中存在的问题。
1、在参保人群设计上缺乏总体规划。参保范围存在交叉。按规定城居医保的覆盖范围应该是城镇非就业人口，进城务工农民和失地农民，新农合的覆盖范围是农村人口，而在实际操作中，一是部分农业户籍从业人员在参中城镇职工医疗保险的同时又在户籍所在地参加了新农合；二是城镇居民就业后，未及时退出城镇保险；三是农村户籍的中小学生在城镇中小学读书的是参加新农合还是参加城居没有明确的政策界定；四是在对待失地农民问题上，新农合和居民医保都有权办理，但责任主体不明确。
2、制度之间缺乏有机衔接。一是城镇居民和新农合在医疗保险待遇标准上，没有进行统筹规划，保障的侧重点各自不同，城居对住院保险补偿的重点放在二级以上医疗机构，新农合对住院补偿的重点放在一级和乡镇卫生医疗机构；二是补偿模式不一，城镇居民医保采取的补偿模式是“住院补偿+门诊大病补偿+个人帐户+超限额大病补偿”。新农合采取的是“住院补偿+门诊大病补偿+家庭帐户+个人帐户补偿”，城居医疗保险对超过3万元以上的费用设立了大病医疗保险，而新农合未开设。因此，新农合参保人员发生重大疾病之后的高额医疗费用目前没有制度保障；三是两项制度之间参保人员的身份发生转换后，保险关系的接转同有统一的政策规定，缴费年限的认定没有政策依据，直接影响到参保人员的待遇。
3、存在多头管理，资源浪费。目前，城居医疗保险、新农合和城乡医疗救助分别由劳动、卫生、民政三个部门管理，管理办法、操作程序各不相同，增加了管理运行成本，加重了财政负担，而且业务出现交叉，增加了管理难度。突出表现在一是两项制度的信息网络都是单独开发，增加了管理成本；二是两项制度参保人员的基础数据库分开运行，无法实现信息资源共享，造成资源浪费。可能出现一个人参加两项保险，在统计参保人员时出现重复，重复享受各级财政补助资金；三是参加两项保险的人可能会出现双重享受保障待遇的现象；四是定点医疗机构要成立单独的城镇职工（含城居）医疗保险管理科室和新农合管理科室，分别应对医疗保险经办机构和农合办的管理和费用结算，导致行政成本高、行政效率低，加重了医疗机构的运行成本。而且，医保经办机构和新农合的管理尺度、考核方式也不一致，有可能导致定点医疗机构对两项制度管理的不适应。
四、构建城乡一体化保障制度的思路及步骤
实行医疗保险城乡一体化是大势所需，20**年国务院《关于开展城镇居民医疗保险的试点指导意见》指出：鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合医疗保障资源，为建立统筹城乡医疗保障体制指明了方向和具体要求，设定这样的目标，有利于解决目前部分人群没有参加基本医疗保险制度的突出问题，解除城乡居民后顾之优，改善消费预期，有利于构建和谐社会，使广大人民群众获得更加均等的公共服务，分享经济社会发展成果，但这是一个渐进的过程，在推进一体化建设的过程中，应该把握好以下三个基本原则：
（一）处理好公平、效率和质能的关系。确保城乡居民在医疗保险的资金筹集、待遇补偿、医疗服务等方面都受到公平对待，公平筹资机制要求要有高水平的分担机制，来分散个人的医疗费用风险，同时体现对贫困者的关怀和照顾，医疗服务公平要求制度设计能够公平的对待每一位，不存在性因素，待遇保障公平要求在测算补偿标准时要充分考虑到不同人群的经济负担能力，合理地满足医疗需求。
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