开展医保基金支付专项检查行动的实施方案

各定点医疗机构（药店）：

按照劳动社会保障部办公厅《关于增强医疗保险基金打点开展基金支出专项搜检的通知》要求以及《浙江省增强医疗保险基金打点开展基金支出专项搜检工作方案》精神，连系我县医保运作现实情形，就开展医疗保险基金支出专项搜检，提出如下实施方案。

    一、组织实施

社保中心负责专项搜检的组织实施。时刻自20**年7月5日至9月15日止，组成人员为卫生、物价、药监、医保办等相关人员等。组织对全县六家定点医疗机构进行搜检。搜检的重点是对由统筹基金支出的住院和门诊非凡病种进行搜检，并重点查处今年以来定点医疗机构“挂床或冒名住院”、“伪造医疗文书”、“乱收费”等恶意骗取医保基金的行为。按照我县现实情形，半年查核与专项搜检工作一并实施。

二、搜检依据

1．《关于增强医疗保险基金打点开展基金支出专项搜检的通知》；

2．《浙江省增强医疗保险基金打点开展基金支出专项搜检工作方案》；

3．《泰顺县城镇职工根基医疗保险定点医疗机构医疗处事和谈书》；

4．《泰顺县城镇职工根基医疗保险定点医疗机构处事质量保证金兑付尺度》（即规范化打点查核尺度）；

三、重点查处内容

1．拒收本院有能力医治的参保人住院。

2．非参保人冒用参保人医保卡住院。

3．收治不合适住院尺度的参保人入院治疗。

4．要求或许可不合适出院尺度的参保人出院，15日内再次入院，分化定额，套取医保基金。

5．要求或许可住院参保人外购药品，套取定额。

6．医保结算系统收费价钱高于HIS系统价钱。

7．参保人住院时代，未经参保人赞成即未签定《医疗保险目录外用药、搜检、治疗项目自费和谈书》的，使用自费自付药品及收费项目。

8．门规病历打点不善及超出门规病种治疗用药以及超划定量用药。

9．伪造医疗文书，套取医保基金。

10．发放住院参保人对劲度查询拜访表，搜聚定见。

四、搜检体例及法子

（一）重点查与普遍查相连系。

对和谈执行情形和《方针规范化打点查核尺度》所细化的内容，搜罗医疗机构轨制的成立，年度打算的落实，医保咨询投诉、参保病人知情赞成书、年夜型仪器设备阳性率等项目，采纳周全普遍搜检查核；对《通知》中要求重点查的，如是否存在挂床、冒名住院、分化住院及伪造医疗文书的情形，进行重点核查。

（二）运用信息系统查与核查病历资料相连系。

对于从医保结算系统中能够调出的查核数据，经由过程计较机说话或轨范措置，从系统中调出相关数据，如参保人小我总承担率、两系统价钱差异即病院结算系统与医保系统价钱差异、药品自费率、参保病人转诊率等。对挂名住院、冒名住院、分化住院等采纳现场实地核查、手工查的体例进行。

五、搜检功效

对搜检出的问题，实时向定点医疗机构进行传递，并按照情节严重情形做出如下措置定见：

1．查实后按照质保金兑付法子，按比例扣除定点医疗机构昔时质保金；

2．违规的医疗费用，统筹不予支出；统筹已经支出的费用市医保办将予以追回；

3．对发生的违规费用按比例放年夜，对违划定点医疗机构作罚款赏罚；

4．对存在挂名住院、冒名住院违规行为的定点医疗机构期限整改；整改下场欠好的,将遏制与其结算，下一个医疗年度不再续签综合定点医疗机构（住院）和谈书；对多次发生此类违规行为且情节严重的定点医疗机构，拒绝与其续签和谈；

5．在一个医疗年度内发现两例以上（含两例）分化住院或持续两个医疗年度内都有分化住院情形发生的定点医疗机构将打消昔时信用品级A级的评选资格，并对其进行传递，情节严重的将拒绝与其续签和谈。

六、增强率领

成立以劳动保障主管部门负责、医疗保险经办机构牵头、各有关处室介入的专项搜检率领小组。组长由县人事劳动社会保障局副局长、中心主任担任，副组长由局党组成员、中心副主任担任，小组成员有等同志。率领小组按期召开会议，体味搜检工作进度、把握情形、指导搜检勾当顺遂开展。